УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. № 196-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ 
от 14.10.2014 № 2040-р, 
Постановления Правительства РФ 
от 04.02.2015 № 92
распоряжения Правительства РФ 
от 15.06.2016 № 1220-р,
Постановлений Правительства РФ 
от 27.07.2017 № 889, от 24.08.2022 № 1490,
от 14.02.2024 № 169)
ФОРМА
заявления об участии в Государственной программе
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
Заявление №		принято в	Генеральное Консульство России в 
г. Уральске (Республика Казахстан)	
			(наименование уполномоченного органа)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Место
для фото
35 х 45 мм			Оформление свидетельства		
			РАЗРЕШАЮ		
			Генеральный консул России 
в г. Уральске		
					
			(наименование уполномоченного органа)		
					А.В. Грубый		
			(подпись)		(фамилия)		
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной
Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637
(далее – Государственная программа), в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
 Желание жить и работать на территории Российской Федерации  в Оренбургской
(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)
области и в дальнейшем получить гражданство Российской Федерации

Сведения о заявителе
1. Фамилия     Васильева (урожденная Рапина, с 01.10.2009 г. после заключения брака изменена фамилия на Васильева)

Имя (имена)   Ольга

Отчество  
(если имеется)
Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)      12.04.1989 г.р.

с. Дарьинское, Приуральный район, Уральская область, Республика Казахская

3. Семейное положение   замужем, свидетельство о заключении брака №0350288 выдано 01.10.2009г., Отдел ЗАГС Управления юстиции города Актобе

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)
4. Пол   женский

5. Документ, удостоверяющий личность  паспорт  N13727331 выдан 16.09.2021г. Министерством Внутренних дел
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)  

 Республика Казахстан, ранее гражданство СССР, утрачено в связи с распадом СССР

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
которого имеется (имелось прежде),

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа)    русская
(по желанию)
8. Вероисповедание    христианство
(по желанию)
9. Владение русским языком   владею свободно

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации                      английский – читаю и перевожу со словарем; 

                                           Казахский – читаю и могу объяснится
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи 
планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию  

Республика Казахстан

12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки  1) Высшее, окончила Алматинскую Академию экономики и статистики по специальности: информационные системы; присуждена академическая степень бакалавр техники и технологии. Диплом с отличием ЖБ-Б № 0069540 выдан 17.04.2015 .
 (наименование и реквизиты документа

об образовании и (или) о квалификации, наименование организации,

осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей соответствующий документ,
ее местонахождение (населенный пункт)
13. Ученая степень, ученое звание   нет

(наименования и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия   нет

15. Профессиональные знания и навыки  сервис-инженер 2 года 2 месяца, руководитель группы технической поддержки 6 лет 10 месяцев

(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

стаж работы без профессионального образования и (или) квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая получение образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)
Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес
организации	
поступления	увольнения			
02.2014	04.2015	Студентка Алматинской Академии экономики и статистики	Республика Казахстан Алматинская область
г. Алматы
Жандосова 59
	
08.2014	04.2015	Системный администратор, ТОО «Викинг»	Республика Казахстан, Западно-Казахстанская область, 
г. Уральск, проспект Фрунзе, 97Б	
04.2015	06.2017	Сервис-инженер технической поддержки АО «Bank»	Республика Казахстан Западно-Казахстанская область, 
г. Уральск, ул. Мира 40	
06.2017	По настоящее время	Руководитель группы технической поддержки АТМ и ТС в г. Уральске Управления поддержки АТМ и ТС Департамента технического сопровождения АО «Bank»	Республика Казахстан, Западно-Казахстанская область, 
г. Уральск, 
ул. Манжосова, 24	
Примечание.	Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание  

Невоеннообязанная

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации  в марте 2019, 11.2023, 01.2024  году прибывала с частным визитом с супругом г. Оренбург. 
Супруг, 06.2014, 08.2017г., 03.2021 пребывал с частным визитом – г. Краснодар.
Дочь, 08.2017 г., 03.2021 г. пребывала с частным визитов – г. Краснодар.

(в случае подачи заявления

в уполномоченный орган за рубежом)
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете) в настоящее время и на каком основании              не проживаю
(в случае подачи заявления в территориальный

орган МВД России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая

региональная программа, - место постоянного или временного проживания (пребывания) на территории

Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание (пребывание) в Российской Федерации (разрешение на временное проживание, вид на жительство, удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации,
номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии   не подвергались

(да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
         Оренбургская область, г. Оренбург
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
Осуществлять трудовую деятельность в качестве системного администратора .
Готова на самостоятельное трудоустройство и переобучение по профессии, востребованной на территории вселения.
Вакансии на сайте труд всем:
1)Системный администратор ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ " РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА"
Оренбургская область, город Оренбург, Волжский проспект, дом: 61;
2)Системный администратор ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ "ПОВОЛЖСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР", Оренбургская область, город Оренбург, Международная улица, дом:  34;
3) Системный администратор
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ "КОМПЛЕКСНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КАЛИНИНСКОГО РАЙОНА Оренбургская область, Калининский район, город Оренбург, Советская улица, дом: 22;
4)Системный администратор
ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ЧАСТНОЕ ОХРАННОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ "ННК ОРЕНБУРГ БЕЗОПАСНОСТЬ" Оренбургская область, город Оренбург, Ленина проспект, дом: Д. 12/1;

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

работника, получать профессиональное образование, дополнительное профессиональное образование,

осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)
Примечание.	В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п. Соотечественниками, желающими принять участие в Государственной программе в качестве репатрианта, указанные сведения заполняются при желании.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)	Степень родства (свойства)	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине)	Адрес места жительства (места пребывания)	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности)	Владение русским языком (да, нет)	Национальность (по желанию)	
Васильев Александр	муж	11.08.1989 г. Уральская область, Каз ССР
	Республика Казахстан(ранее СССР , утрачено в связи с распадом СССР) 	Республика Казахстан, Западно – Казахстанская область, 
г. Уральск, 
ул. Ихсанова, дом 6, кв. 3	Паспорт № N16879935
выдан  Министерством Внутренних дел от 20.01.2024г.	Среднее,  ИП «Маисова А.Р.», бурильщик скважин воды, стаж 8 лет.	да	русский	
Васильева Виктория	дочь	11.09.2011г., 
г. Уральск, Западно – Казахстанская обл.,  Республика Казахстан	Республика Казахстан	Республика Казахстан, Западно – Казахстанская область, 
г. Уральск, 
ул. Ихсанова, дом 6, кв. 3	Паспорт N16033451 выдан Министерством внутренних дел 10.10.2023г.	Учащаяся 7 класса, школа №9 города Уральск	да	русская	
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку                                двое
(прописью)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами                         не привлекались

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами   нет

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников     нет

(да или нет, если да, то место и время проживания)
27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства  

            с членами семьи
(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения   наемное жильё

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств      да

по программе ипотечного кредитования    нет

за счет средств иных источников    нет

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)  

Подаю заявление об участии в государственной программе переселения в качестве репатрианта, так как имею близкого родственника по прямой восходящей линии, рожденного на территории РСФСР и имевшего в прошлом гражданство СССР, – мать: Рапина (Восковая) Надежда Алексеевна родилась 08.01.1974 г. в с. Муравьихино, Беловского района Кемеровской области, данный факт подтверждается свидетельством о рождении серии II-ФИ № 119482, выданным 21.01.1974 г. в с. Муравьихино Беловского района Кемеровской области; свидетельством о заключении брака серии II-ЮД № 846972, выданного 24.08.1994 г. ЗАГС г. Уральска, свидетельствующего о перемене фамилии с «Восковая» на «Рапина».
По свидетельству о рождении имею отчество – Александровна, муж, Васильев Александр, по свидетельству о рождении имеет отчество – Сергеевич; дочь, Васильева Виктория по  свидетельству о рождении имеет отчество – Александровна.
	Планируем приобрести собственное жилье на территории Оренбургской области. 

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города)   090000 Республика Казахстан, Западно – Казахстанская область, г. Уральск, ул. Ихсанова, дом 6, кв. 3
тел. 87710896781; email: matims@mail.ru

Я ознакомлен с установленными правом Евразийского экономического союза и законодательством Российской Федерации о таможенном регулировании порядком и условиями ввоза на таможенную территорию Евразийского экономического союза товаров и транспортных средств для личного пользования.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии 
с Государственной программой основаниями для отказа в предоставлении статуса участника (члена семьи участника) Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения в качестве репатрианта/
в общем порядке (нужное подчеркнуть), установленном
Государственной программой и региональной программой переселения
         Оренбургской области
(наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом “О персональных данных” указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный исполнительный орган субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Подпись		Дата заполнения		

Заполняется сотрудником уполномоченного органа
	Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
		
	подтверждаю			
		(должность, фамилия, инициалы сотрудника, принявшего заявление)		
		.		
				
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
	Заявление		направляется в			
		(фамилия и инициалы заявителя)				
			
	(наименование территориального органа МВД России)		
		.		
	(должность, фамилия, инициалы сотрудника, направившего заявление)			
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
	Заявление			
		(фамилия и инициалы заявителя)		
	направляется в			
			
	(наименование уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации)		
	для принятия решения о соответствии заявителя требованиям региональной программы переселения (не заполняется в отношении
		
	репатрианта) и в			
		(наименование органа федеральной службы безопасности)		

	для проверки информации о заявителе и членах его семьи, указанных
в заявлении		
		.		
	(должность, фамилия, инициалы сотрудника, направившего заявление)			
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
(не заполняется в отношении репатрианта)
	Информация о решении			
		(наименование уполномоченного исполнительного органа
субъекта Российской Федерации)		
			
	о соответствии заявителя			
		(фамилия и инициалы заявителя)		
	требованиям			
		(наименование региональной программы переселения)		

	(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)		
			
	(должность, фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего форму)		
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
	Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России		
					
	(фамилия и инициалы заявителя)		(результат проверки)		
	Члены семьи заявителя:				
					
	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)		
					
	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)		
					
	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)		
					
	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)		
			
	(должность, фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего форму)		
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
(не заполняется в отношении репатрианта)
	С решением уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию региональной программы переселения,		
		ознакомил		.		
	(фамилия и инициалы заявителя)		(должность фамилия, инициалы
сотрудника, заполнившего форму)			
	Подпись		Дата			
						
Заполняется заявителем
	С предлагаемыми условиями переселения в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть), установленном Государственной программой и региональной программой переселения,		
				.		
	(согласен (согласна)/не согласен (не согласна)		(фамилия и инициалы заявителя)			
	Подпись		Дата			
						
Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче свидетельства участника Государственной программы
	Выдано свидетельство участника Государственной программы:		
	серия		номер		дата выдачи «		»		20		г.		
	Свидетельство участника Государственной программы получил.		
				
		(подпись заявителя)		
	«		»		20		г.		
				(дата получения)